【明報專訊】當執筆之時，接收到兩項重磅消息，衝擊「自主離世」的議題。一是著名作家瓊瑤於12月初在家中結束自己生命，並留下遺書：「這是我的願望，『死亡』是每個人必經之路，也是最後一件『大事』。我不想聽天由命，不想慢慢枯萎凋零，我想為這最後的大事『作主』。」第二項，是英國國會就「容許末期病人有權要求他人協助死亡」（right for assisted dying），開啟了複雜的立法程序。
兩項消息都進一步引發思考：生命誰屬？誰主生死？
當生命去到盡頭時，人都是會死去，維生治療只不過是將死亡過程延長而已。因此，我極度認同「預設醫療指示」的概念，一切治療決定，應以病人最佳利益及意願為依歸。若維生治療已無效，應當撤除；病人若已表明不願意接受維生治療，醫護及家屬更應當尊重。所以，最好在病人腦筋清醒時，讓他預先表達意願，並正式簽署「預設醫療指示」作紀錄。
病情未能逆轉 徒勞搶救招痛苦
2024年11月20日是一個特別的日子，這一天立法會三讀通過有關訂立「預設醫療指示」的《維持生命治療的預作決定條例草案》。這日子，我們確實是期待已久。
早在2006年，預設醫療指示的概念已引進香港。由於醫療科技發達，末期病患面對死亡時，現代醫療仍可提供維持生命治療，包括人工輔助呼吸、心肺復蘇術、人工營養及流體餵養、心臟起搏器、血管增壓素、透析治療等。維生治療或能延續病人性命，但不能把疾病治好，病人一旦脫離維生儀器，便無法再活下去。有些維生治療更具侵入性，以心肺復蘇術為例，救治方法包括心外壓、人工呼吸、藥物治療、心臟除顫電擊等，都具入侵性。目的是透過搶救去復蘇即將停頓的心臟；對末期病人來說，心臟衰竭是因為嚴重疾病所致，如病情未能逆轉，搶救只是徒勞，不少病人在搶救過程中肋骨斷裂。
家屬無共識 埋怨弟妹「見死不救」
接觸過不少晚期病人及家屬，或許是中國人太多忌諱，甚少主動談及死亡或臨終安排。對於預設醫療指示或不作無效維生治療的決定，更感陌生及懷疑。由於病人未作意願、家屬未有共識，臨終照顧安排常會衍生家庭糾紛、悲傷及遺憾。
我曾目睹子女因母親的晚期治療方案爭持不下，幾乎大打出手的慘况。病人是一名90歲患有認知障礙症的婆婆，有兩女一子。二女是主要照顧者，兒子及兒媳也從旁協助。大女因長居深圳，只是偶爾回港探望。當婆婆出現神志不清及吞嚥困難的晚期症狀時，我們便齊集家屬商討治療方案。二女、兒子及媳婦都反對開胃造口餵食的方案，只能勉強為母親續命，卻帶來痛苦。怎知大姊聽到弟妹回應後情緒激動，近乎歇斯底里地說：「你們怎可以放棄媽媽！不插胃喉等於見死不救！你們想媽媽死快點。餓死媽媽等同謀殺，你們簡直是兇手！」
大女的咆哮即時燃點二女的情緒，炮轟姊姊從未肩負照顧母親的責任，但又諸多挑剔及刁難。大姊雖被數落，仍沒半點讓步。潛藏在大家心中的不滿借勢引爆，針鋒相對，不可收拾。爭吵擾攘好一段時間，才能勉強平息；但是手足之間的決裂及傷害，相信久久也未得癒合。
就親者照顧上，家人各持己見、互不相讓、反目爭執的情况其實頗為常見，其間牽涉遺憾與傷痛。由此，我深信如病人給予清晰指示，訂立預設醫療指示，家人便毋須因而承受壓力或引致不必要爭拗，而醫護亦可明確地執行病人意願。
因此，當2009年完成諮詢後，業界一致認同預設醫療指示值得推行。奈何當時定案以非立法方法來推動，沒有法律保障下，醫療服務提供者呈現了不同程度的保留。無論醫院管理局或私營醫療機構，都未能將預設醫療指示廣泛地向大眾推展，使預設醫療指示的推進寸步難行。有一名病人的遭遇，說出了其中的無奈。
一名退休護士長患上末期大腸癌，可能因為自身是醫護的緣故，深切體會到臨終救援的痛苦及徒勞。他向醫生表明不接受任何維生治療，並希望回家度過最後時刻。在家人支持下，他獲准回家，並在出院前得到醫生見證，簽署了「不做心肺復蘇術」（Do-Not-Attempt Cardiopulmonary Resuscitation，簡稱 DNACPR）文件。家人知道他十分着緊這意願，所以將文件放在家中最顯眼處，亦緊記必要時拿出來運用。
可是，最終護士長的女兒遺憾地告訴我：「我們召喚了救護車。當救護員到場時，我立即遞上DNACPR文件，表明病人已簽署並獲醫生證實，我們一家人亦懇請他們別為爸爸救援。但是得到的回應卻是：『我們不會理這張表格！』就這樣，眼巴巴看着他們為爸爸心肺復蘇。過程中，我一直流淚，心裏非常難過！」
1年半準備期更新指引 培訓醫護
是的，當時有關政策並未立法，「不做心肺復蘇術」文件只作參考，不適用於醫院以外情况。因為根據《消防條例》，救護員職責是要盡力搶救患者，包括施行復蘇或維持生命治療等。所以，即使病人垂死或已簽妥「不做心肺復蘇術」文件，救護員仍要為他做足救援程序。雖然我們曾多次與局方商討，希望他們更改職責守則，好讓病人意願獲尊重，但礙於既定法例及守則，消防處對於更改沿用做法的要求都有所保留。
經過多年推動，《維持生命治療的預作決定條例草案》終於正式立法。三讀通過當日，醫務衛生局長盧寵茂表示政府會預留18個月作為準備期，給醫療機構、相關部門和團體有充足時間更新指引、紀錄和系統，並為前線人員提供必要培訓。因此，三讀通過法例，無疑是推動預設醫療指示進展的一個里程碑。但細心一想，這其實是下一階段的起步點而已。若要晚晴照顧、安寧離世、生死教育進一步獲得深化，醫護、社福、專業界別及相關服務機構尚須努力。我們必定要好好利用條例實施前的過渡期，及早為有需要的病人和長者做足準備及支援。
安樂死透過醫療方法結束生命
回想最初推動預設醫療指示時，坊間對於相關理念及細節仍感陌生，甚至混淆不清。曾聽過有病人問：「醫生，我簽咗『預設醫療指示』是否等於『安樂死』呀？」預設醫療指示絕對不是安樂死！安樂死是直接並有意地使一個人死去，透過醫療護理方法殺害病人，以期解決他的痛苦。這做法有違醫護專業守則，並且在香港是違法的刑事罪行。道德上亦極具爭議；至於預設醫療指示，目的是當病人在生命晚期不能自決時，停止或不給予病人已指明拒絕的維持生命治療，是為了照顧病人最佳利益，讓病人可自然死亡。瀕死病人最需要的是臨終關懷及安然離世，絕對不是無效的治療。
瓊瑤的意願及離去方式，引出了不少有關安樂死的討論。有人甚至提議「生命自主」的進階版應該就是「安樂死」。至於英國的「協助自殺」草案，也將引起一連串的醫學及倫理道德的討論，相信在其法律通過及合法化後，將會對固有的生命價值觀念造成很大的震盪。
香港社會向來對生死的議題都不大熱中。但是，放在眼前，死亡的議題已不能再迴避。預設醫療指示立法是一個里程碑，未來政府各機構、醫學界及社會大眾將更深入地推廣教育，不但讓預設醫療指示得到更好地落實，也將是生死教育再起步的開端。若要五福臨門（長壽、富貴、康寧、好德、善終），大家仍要急步直追呢！
■梁萬福
（老人科專科醫生，一直從事老年醫學及老年學研究，積極參與義務工作，從醫管局退休，仍不遺餘力推動長者健康教育及醫療服務。）
文：梁萬福
編輯：梁小玲
美術：謝偉豪
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