【明報專訊】醫務衛生局在去年向立法會提出修訂條例，今年6月3日正式生效，「居處離世」有了新安排。患者除了可選擇在家中離世之外，「居處」範圍更擴大至院舍。換句話說，院友可以在自己熟悉的院舍環境內安然離世。
善終、死得好、一路好走，真是福分。善終，是五福之一，應該值得嚮往。但在五福之中，「善終」的地位又是何等低微呢！今次修例或許有點「久候了」，但無疑地正朝着「善終」踏進一小步。
五福之中，要數最得人歡心，當然是老大「長壽」和老二「富貴」。聽到有人恭喜你「長命富貴」，當然滿心歡喜，照單全收。至於老三「康寧」及老四「好德」，雖然受捧程度較低，但怎樣說也是好東西；我們亦會欣然接受。但是，若有人用老五來恭喜你，祝你「死得好」，望你「一路好走」，賀你「善終」；你就可能覺得被冒犯了。
中國人大都忌諱死亡，平常說話絕對不用「死」字。死有很多代名詞，它可以是：走咗、去咗、釘咗、瓜柴、賣鹹鴨蛋、已故、上天家、辭世、與世長辭、安息、過身、永別、歸西……相信可以一直數下去。總之，就是沒有「死」字。
講求實際的香港人，每天營役於「活」，花盡力氣和時間去「活得好」已經夠累了，很少願意浪費時間在「死」上。死得好不好，似乎很遙遠，不關我的事，因為我現在還未死。有害怕死的人，就會說：「死這麼不吉利，最好就是迴避，不要提、不要想。」有無可奈何的人，會說：「死亡根本不受控制。善終，不是你想要有就有。現在的環境，可以改變的，實在太少了。睇開啲啦，沒選擇就沒選擇啦！」於是，「死得好」，並不是普遍香港人所關心的事。但是，每一個人都要面對死亡，除了活得好之外，死得好亦是人生的重點。豐盛的人生應該包含善終。但在香港，我們的情况究竟怎樣？
臨終前奔走醫院院舍 人人折騰
有人會說：「死在香港，眼淚流。」我聽過醫生同行慨嘆：「全世界就只有香港，這麼多人死在醫院內！」是的，香港每年死亡人數逾九成半人都是死在醫院內。面對死亡，香港人好像別無他選。很多國家及地區已逐步發展社區及院舍安寧，例如日本以「在家離世」為國策，英國亦一早發展紓緩治療，指引如何在社區離世而毋須住進醫院。但在香港，就算是護理安老院的院友，身體已殘障不堪，病情已十分嚴重，他們在院舍內亦受過醫生、護士及專業治療師的診治，惟當身體出現狀况，有死亡警號時，亦要立即送進醫院。很多老年院友，像人球般被踢來踢去，也只得無奈接受。因為法例規定：任何居於政府資助及私營安老或殘疾院舍的院友，一旦在院舍內死亡，均須轉介死因調查，院方要報警處理，屍體亦要送往公眾殮房解剖。換句話說，院友不獲准在院舍內安然離世。
「沒辦法，我們唯有又送伯伯去急症室。明知就算經得起急救，他始終都會走，是遲早問題。看情况，他真的捱不到這個月。唉，伯伯在我們院舍住了10多年，個個員工都與他好熟，真想陪他走到最後。至於伯伯，他一定不想入醫院啦！甚至講出口，求我們不要再送他去醫院，寧可躺在院舍自己的牀上，在熟悉環境，有大家陪伴。他說了很多次想死在院舍裏。只有在這裏，他才覺得舒服和安樂。但是，真的沒辦法！就算是他的最後願望，我們也做不到。」一名安老院長曾這樣告訴我。
現時香港有逾7萬人入住各類型安老及殘疾院舍，在這數目當中，每年就有超過1萬名院友病故。這樣相對地高的死亡率，多是因為入住院友大都是老弱多病的長者。然而，不准他們留在院舍離世，不斷地進出醫院及院舍，確實是對長者及家屬的一大折騰。對整個醫療系統來說，亦是一個沉重負擔。
有見於臨終照顧的需求，香港老年學會早於2007年已研究這個課題，為期3年的研究結果證實，香港社會對臨終及晚期照顧有極大的需求。為積極回應調查結果，學會聯同救世軍，於2010年推行「安老院舍完善人生計劃」，是專為晚期住院舍患者而設的先導計劃。
在2016年，賽馬會安寧頌接着推出「安寧在院舍計劃」。在計劃內，資助安老院舍獲支援推行院舍晚期照顧服務，因而院友及其家屬亦可選擇在醫院以外接受晚期照顧。
遺憾的是，在這10多年實踐經驗中，院友是不能在院舍內自然離世。礙於法例規定，就算是末期病患離世之前，亦必須送進醫院。自然死亡在安老或殘疾院內未可以「居處離世」。
在家離世限制多 寸步難行
什麼是「居處離世」呢？根據《死因裁判官條例》，末期病人面對死亡時，他和家屬可選擇不被送往醫院搶救，留在居處自然離世。惟「居處」只限患者家居，不包括院舍。法例要求，患者在死亡前14天內曾獲註冊醫生診治；相關醫生亦要在逝者死亡時上門到診，簽署醫學死亡證明文件（表格18）及證實死亡原因。取得醫生證明後，家屬便可直接往死亡登記處辦理手續，而正式死亡證（表格12）亦通常在即日發出。在獲取表格12之後，殯儀服務公司便會到逝者家中將遺體移走及儲存，等待日後殮葬安排。在這樣安排下，家屬毋須報警；遺體亦毋須運往公眾殮房解剖及分析。所以，在法例上，病人在家離世是完全合法及可行。
既然如此，「在家離世」為何在香港仍是寸步難行呢？
第一、我相信是公眾不理解，很多人仍以為在家離世必須報警及解剖等；第二、香港居住環境及家庭結構，未必有足夠空間及人手照顧臨終者。第三、基層家庭未必負擔到相關的費用；第四、在現有的繁忙醫療系統下，公立醫院並沒有資源派出外展醫生到病人家中診症及證實死亡。因此，在家離世縱使是病患所願，但真正落實個案是少之又少。居處善終只限於少數有條件的人，對大多數香港人來說卻遙不可及。
修例後居處範圍擴至院舍
為推動晚期照顧服務，有幸多得不少有心人的努力。在多個專業組織及學術界建議下，醫務衛生局在2023年11月22日向立法會提交《維持生命治療的預作決定條例草案》，以及《死因裁判官條例》和《生死登記條例》兩項修訂，帶來善終一線曙光。
《維持生命治療的預作決定條例草案》一經落實，病人就可自主選擇末期臨終治療的意向。由於草案要全新立法制訂，因此有待三讀通過，期望立法程序可在今年內完成；至於另外兩項修訂建議，毋須重新立法，只需立法會通過便可刊憲生效。終於，在2024年6月3日，條例修訂正式生效。「居處離世」有了新安排；除了患者家中，居處範圍擴大至院友所居住的院舍。換句話說，院友可以安然地在院舍內離世，與在家離世的要求同等，院友只需在死前14日內曾獲註冊醫生診治，並且在離世時獲醫生證明及簽署註明是自然死因，便可納入「居處離世」，毋須上報死因調查。
在院舍推行晚期臨終照顧服務，比起在家離世較為容易。因為院舍本身有一定程度的護理及照顧服務，也定期有醫生到訪，這兩個必須條件便比家居環境優越。不過由於多年來院舍離世都不是選項，所以相關工作人員都要接受晚期照顧培訓，提升知識及能力；院舍也要加強配套，如設立臨終照顧房間，為末期病患院友提供評估及輔導，與醫院建立臨終照顧協作關係，院舍到訪醫生為晚期院友提供跟進及於自然死亡後簽發醫學死因證明。具有以上條件後，院舍也可以提供居處離世的另一個選擇。
這個修訂或許有點「久候了」的感覺，但無疑地是一個重要里程碑，因為它深化了院舍臨終照顧服務。我們能夠朝着善終服務、一路好走向前踏進一小步。
文：梁萬福
編輯：梁小玲
美術：謝偉豪
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