東區醫院76歲病人鼻胃喉被誤插支氣管輸藥　情況危殆

公立醫院不足半年內，再有實習醫生判斷錯誤，未能發現病人的鼻胃喉錯誤插入支氣管，並進行輸注，東區醫院一名76歲男病人，情況危殆。

涉事的東區醫院男病人，昨日上午準備入院接受大腸鏡檢查，護士安排放置鼻胃喉輸注腸道清潔藥物，其後護士有按程序聽診，以及進行酸醶度測試，但都不能確定鼻胃喉位置，於是安排X光檢查，但一名實習醫生解讀X光片錯誤，檢查後指示護士可餵食藥物。病人在護士輸注藥物後大約1小時感到不適，出現腹痛、氣促、血氧飽和度下降，護士隨即暫停輸注，再找醫生檢查X光片，發現實習醫生判斷錯誤，鼻胃喉被懷疑誤放在病人的支氣管。醫護人員隨即安排抽回病人肺部的液體。由於病人情況一度短暫轉差，院方安排病人入住深切治療部，作進一步監察。

院方表示，將腸道清潔藥物輸入病人支氣管，可導致短暫急性肺氣腫和肺損傷，但藥物本身對肺部無長期影響。病人要服藥提升血壓，右邊胸腔有氣孔，要放入引流管排氣，目前仍需使用呼吸機，但情況已有好轉，如果情況持續，未來兩三天可以毋須再使用呼吸機。

院方就事件致歉，已即時提醒臨床部門加強實習醫生培訓督導，亦提醒醫護放置鼻胃喉要注意的地方。院方會成立根源分析委員會，提出改善建議，預計8星期內提交報告。

院方：醫院是團隊工作　醫生已接受檢查X光片培訓

伊利沙伯醫院今年6月亦曾發生錯誤放置鼻胃喉的事件，一名61歲男病人置換鼻胃喉兩日後，才被揭發喉管誤插入支氣管。院方事後指，當時X光片未能完全顯示喉管的末端，實習醫生未有足夠臨床經驗判斷喉管位置。對於再發生實習醫生判斷錯誤的事件，港島東醫院聯網總監蘇潔瑩表示，已落實伊利沙伯醫院事件後提出的改善建議，強調實習醫生並非獨立工作，醫院要靠團隊工作提供服務，而醫科生已有檢查X光片的培訓，做實習醫生前也有相關培訓，今次事件涉及實習醫生臨床經驗不足，最重要是有足夠督導。

伊利沙伯醫院事後成立的根源分析委員會，早前已建議主診醫生覆檢高危病人的X光檢查報告，但今次事件中，病人在出現問題後，醫生才覆檢病人X光片。港島東聯網質素及安全總監何婉霞表示，有經驗的醫生會視乎其他醫生的經驗和能力，判斷需要多少督導，不會一刀切要求所有實習醫生的檢查，都需要覆檢。

林志釉：接連發生同類事件　不能接受

病人政策連線主席林志釉表示，公立醫院短期內發生同類事件，是不能接受，難以令病人放心，雖然院方指醫院是團隊工作，但出現問題就指是個別醫生的判斷問題，對相關醫生亦不公平。他認為，接連發生事故，反映實習醫生出錯機會較大，醫院不應再交由實習醫生作出相關專業判斷。