明愛醫院一名79歲眼科男病人在被運送深切治療部期間，使用的氧氣樽氣閥未有開啟，導致病人死亡的事件，明愛醫院根源分析委員會向醫管局呈交分析報告，認為事發基於多個因素同時出現。
報告指出，出事原因包括運送危殆病人前，負責準備監測儀器設備及氧氣樽的人員角色及責任不清晰；涉事型號氧氣樽的氣閥和氧氣流量調節閥之間有可能出現潛在空間，殘留在潛在空間的氧氣可能會產生氣流聲音誤導醫護人員；涉事病房不常運送危殆病人，相關的在職重溫培訓亦不足夠。
委員會提出建議，包括加強為需要使用氧氣樽和參與運送危殆病人的醫護人員提供在職重溫培訓；明確劃分醫護人員在準備階段和運送危殆病人過程中的角色；在運送危殆病人過程中，應填寫運送病人表格和檢查清單，做好臨床交接和文件記錄程序。
至於相關型號氧氣樽在設計和使用上存有潛在問題，已向醫管局反映意見；部門應確保在氧氣樽存放地點張貼使用氧氣樽的海報，及在每支氧氣樽上掛上提示卡。