「公立醫院系統管理檢討委員會」提出31項建議，醫管局全數接受。報告建議引入公正文化框架，按指引將員工責任定性為人為錯誤、危險行為或鹵莽行為，以及制訂處理程序。醫管局質素及安全總監黃立己認為，鹵莽行為的嚴重性最高。他舉例，藥劑師貪快一樽藥物掃描數次，導致派錯藥；醫生喝醉酒去做手術；或護士派藥分心看足球比賽，這些明顯是鹵莽行為，個人責任最大。
黃立己今日(25日)在電台節目表示，每間醫院皆有質素及安全部，但人手只有數名，只可協助處理質素安全事宜，做整體監察。他認為，各部門可自行檢討，例如病人在病房跌倒，各病房應先自行檢討防止措施及安排。對於高層人員需要承擔責任，涉及行政總監及部門主管等主要責任人，黃強調，並非其他人沒有責任，小單位領導也有相應責任，並會在平常年度評核處理。
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出席同一節目的香港病人政策連線主席林志釉指，收到醫管局的摘要文本，認為報告屬於比較「口號式」，例如提出加強、改善、優化、提升等字眼。醫管局主席范鴻齡日前表示解僱並非問責方法，林志釉質疑管理層想不到改善方法，即使任何改革都是無用功。林志釉促請醫管局清晰事故披露機制，否則一旦發生事故，院方只是向總部通報，而會否向公眾通報就是另一回事。
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