門診上總有病人在總膽固醇數值降低後提問醫生，是否可以停止用藥？臨床醫師共識是不建議病人自行停藥，降膽固醇藥物的使用需要醫師和病人討論後取得共識，再行決定，千萬別自行停藥或減量而造成反效果。
「陳醫師，我的膽固醇真的下降了嗎？我可以先不吃藥嗎？」有些病人還是不希望一輩子都在吃高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病的藥，以上提問是一個有高膽固醇的病人在門診的問題。
什麼是低密度膽固醇？與心血管疾病關聯性高
許多人都知道膽固醇和心血管疾病相關，醫學上研究也發現，除了總膽固醇之外、膽固醇當中的 LDL（低密度脂蛋白，也有人稱之為低密度膽固醇）尤其跟心血管風險相關。甚至有論文發現，當 LDL 超過 100 mg/dL 的時候，血管每年管壁的年增率就會增加，血管會慢慢變狹窄。
美國國家衛生研究院（NIH）轄下的國家心臟肺血液研究機構（NHLBI）建議 20 歲以上男女性總膽固醇控制於 125〜200 mg/dL、LDL 低於 100 mg/dL，並且提出：1. 減少飽和脂肪攝取（少油炸、注意其他用油類）、2. 減重、3. 每天運動 30 分鐘、4. 戒菸，以這 4 種方式可以降低 LDL 並提高 HDL（高密度脂蛋白，也有人稱之為高密度膽固醇），以降低心血管疾病的風險。
LDL 多高會有危險？會帶來哪些風險？
2018 年《Circulation》（循環）期刊收錄 3 萬 6,375 位參與者（72% 是男性、年齡中位數 42 歲），總追蹤時間中位數是 26.8 年，應用 Pooled Cohort Equations 計算 10 年產生動脈血管疾病的風險都小於 7.5％，並且排除收錄當時有心血管疾病、糖尿病、血液中三酸甘油脂濃度大於 450 mg/ dL 的參與者。
結果發現，即使是在這群原本 10 年心血管風險低的族群，如果血液當中 LDL 的濃度 > 160 mg/dL 以及總膽固醇扣除 HDL 之後的血中膽固醇濃度也是 > 160 mg/dL 的兩類族群，最後因心血管疾病死亡的風險比這個數值之下分別增加 50〜80％。
因此如果本身有心血管疾病、或者合併有高血壓、糖尿病等 10 年心血管風險又更高的族群，國際上和台灣衛生福利部都建議按照風險高低，給予不同的總膽固醇跟 LDL 範圍建議。
哪些族群患者建議使用降血脂藥物？
雖然不同論文發表的「受試族群、以及減少多少的 LDL 會降低多少心血管疾病發生率跟死亡率有所差異」，目前醫學上主流參考指引與臨床醫師都肯定：膽固醇宜控制在合理範圍。
台灣於 2019 年重新修訂健保給付標準，如果有急性冠狀動脈症候群病史、曾接受心導管介入治療或外科冠狀動脈搭橋手術之冠狀動脈粥狀硬化患者，LDL > 70 mg/dL，即可以開始使用降血脂藥物治療。並且第一年 3〜6 個月要抽血檢查一次、第二年之後至少 6〜12 個月檢查一次。有其他心血管疾病或糖尿病患者，當總膽固醇 ≧ 160 mg/ dL、或是 LDL > 100 mg/dL，可以開始降血脂藥物治療。
其他族群則參考下述 5 項危險因子：1. 高血壓、2. 男性 ≧ 45 歲，女性 ≧ 55 歲或停經者、3. 有早發性冠心病家族史（男性 ≦ 55 歲，女性 ≦ 65 歲）、4.HDL-C<40mg/dL、5. 吸菸 （因吸菸而符合起步治療準則之個案，若未戒菸而要求藥物治療，應以自費治療）。依據 0 項、1 項、2 項以上的危險因子，而有不同的藥物使用區間，共同點是在開始使用藥物治療時，先行 3〜6 個月的非藥物治療期。
停藥與否需與病人溝通討論 並持續追蹤
高雄雅得麗生活診所主治醫師陳彥伯表示，上述門診病患因為本身不知情、且未受控制的高血壓屬於有一項危險因子的族群。初始檢查的總膽固醇高達 340 mg/dL，2 個月後體重下降 7 公斤，追蹤其總膽固醇雖然有下降，但是總膽固醇仍在 291 mg/dL、LDL 212 mg/dL 依然超出合宜範圍。在和病人討論、且非藥物治療 3 個月後，開始使用降血脂藥物，並且維持之前飲食和體重控制。之後自費檢驗總膽固醇和 LDL 均控制在正常範圍，他提出是否可以不用藥問題。
陳彥伯表示，這並沒有標準答案，臨床醫師的共識是不建議病人自行停藥。因為病人關心自己身體並且規律回診，加上其抽血數據上有改善，有些醫師會按減低藥物劑量，3 個月後再追蹤，如果數值穩定後再行停藥。或者在原先藥物劑量不高的情況下先停藥，但 3 個月後再追蹤結果並與病人討論。由於降血脂藥物也會有肝功能暫時性升高、橫紋肌溶解症等副作用，因此用藥上需與病人討論後取得共識再決定。
1.Association Between Baseline LDL-C Level and Total and Cardiovascular Mortality After LDL-C Lowering. A Systematic Review and Meta-analysis
Eliano P. Navarese, MD, PhD1,2,3; Jennifer G. Robinson, MD, MPH4; Mariusz Kowalewski, MD2,5; et al
JAMA. 2018;319(15):1566-1579. doi:10.1001/jama.2018.2525
2.Long-Term Association of Low-Density Lipoprotein Cholesterol With Cardiovascular Mortality in Individuals at Low 10-Year Risk of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Results From the Cooper Center Longitudinal Study
Shuaib M. Abdullah, Laura F. Defina, David Leonard, Carolyn E. Barlow, Nina B. Radford, Benjamin L. Willis, Anand Rohatgi, Darren K. McGuire, James A. de Lemos, Scott M. Grundy, Jarett D. Berry and Amit Khera
Circulation. 2018;138:2315–2325. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034273
3. 2019台灣修正降血脂用藥健保給付標準
文 / 雅得麗生活診所主治醫師陳彥伯、圖 / 蘇鈺婷
※ 本文授權自陳彥伯醫師。