東區醫院一名實習醫生,早能未能發現病人的鼻胃喉錯誤插入支氣管,並進行輸注,事件中一名76歲男病人情況一度危殆,其後情況好轉,已康復出院。院方今日公布事件根源分析報告,認為負責檢視X光片的實習醫生因臨床經驗不足,未能正確解讀檢查結果,亦沒有向上級尋求協助,因此未能適時判斷鼻胃喉位置不當。
委員會建議,針對與高風險程序相關的主題,加強個案模擬訓練或情境訓練,以增進實習醫生的知識和臨床風險意識;同時,加強對實習醫生以X光片確認鼻胃喉位置的能力評估;及加強實習醫生指導計劃,為他們在臨床工作及判斷上提供支援,並鼓勵初級員工敢於提出疑問。
東區醫院表示,接納委員會的報告,會跟進及執行有關建議,並聯同醫管局總辦事處繼續加強實習醫生的培訓及指導。院方再次就事件向病人及家屬致歉。而醫管局總辦事處已於10底讓所有實習醫生,完成確認鼻胃管位置X光檢查結果的培訓及能力評估,會繼續安排不同在職培訓,以加強實習醫生的臨床水平。
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