รู้จัก ‘ไข้เลือดออก’ กันอีกที เขาว่าปีนี้จะระบาดรุนแรงกว่าปีก่อน

In focus

• อาการที่ ‘คลาสสิก’ ของโรคไข้เลือดออก คืออาการไข้สูง ปวดศีรษะ ปวดกระบอกตา ปวดกระดูก และปวดเมื่อยตามตัว อาจมีผื่นร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ การดูแลรักษาตัวเบื้องต้นคือการกินยารักษาตามอาการ ได้แก่ ยาลดไข้ ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน และชงผงเกลือแร่หากกินข้าวได้น้อย
• ระยะวิกฤตของโรคไข้เลือดออกคือ ช่วงหนึ่งวันก่อนไข้ลด จนถึง 24-48 ชั่วโมงหลังไข้ลด ต้องเฝ้าติดตามในโรงพยาบาลอย่างใกล้ชิด หมอจึงนัดผู้ป่วยมาเจาะเลือดดูปริมาณเกล็ดเลือดในวันที่ 3 ของไข้ ในขณะที่บางโรงพยาบาลอาจตรวจการติดเชื้อไวรัสเดงกี่ได้ตั้งแต่วันแรกๆ
• การป้องกันการติดเชื้อไวรัสเดงกี่ที่ดีที่สุดคือการกำจัดแหล่งเพาะพันธ์ุลูกน้ำยุงลาย และการป้องกันไม่ให้โดนยุงกัด ส่วนวัคซีนไข้เลือดออกสามารถป้องกันการติดเชื้อซ้ำได้ แต่ไม่แนะนำในผู้ที่ยังไม่เคยป่วยมาก่อน

ถ้าการพยากรณ์ของกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ถูกต้อง (ซึ่งอยากให้ผิดมากกว่า) ปี 2561 นี้จะมีการระบาดของโรคไข้เลือดออกรุนแรงกว่าสองปีที่ผ่านมา นั่นคือจะมีผู้ป่วยเพิ่มขึ้นกว่าปีที่แล้วถึงเกือบ 30 เปอร์เซ็นต์ และกลุ่มเสี่ยงที่ต้องเฝ้าระวังคือนักเรียนนักศึกษาที่มีอายุระหว่าง 15-24 ปี

ถึงแม้จะน่าตื่นตระหนก แต่โรคไข้เลือดออกก็เป็นโรคที่เรารู้จักกันมาตั้งแต่ยังเด็ก เพราะเป็นโรคประจำถิ่นเขตร้อนบ้านเราและระบาดในฤดูฝนเป็นประจำทุกปีอยู่แล้ว สิ่งที่สำคัญก็คือ เราควรตระหนักถึงการป้องกันการติดเชื้อและการแพร่ระบาด รวมถึงดูแลตัวเองและคนใกล้ชิดอย่างเหมาะสมขณะที่ป่วยเป็นโรคไข้เลือดออก

เสียงฝนกระหน่ำหลังคาบ้านชวนทุกท่านมาทบทวนความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกปีละครั้ง

1. ไข้เลือดออกมีกี่สายพันธุ์

ยังไม่มีการค้นพบไข้เลือดออกสายพันธุ์ใหม่ แต่ไวรัสเดงกี่ (Dengue virus) ซึ่งเป็นสาเหตุของโรคไข้เลือดออกมีทั้งหมดสี่สายพันธุ์ (ซีโรไทป์) อยู่แล้ว ได้แก่ DENV-1 ถึง 4 ซึ่งแต่ละปีจะหมุนเวียนระบาดมากน้อยแตกต่างกันไป

เช่น ช่วงสี่ปีที่ผ่านมา DENV-3 เป็นสายพันธุ์ที่ระบาดเด่น ทำให้คนยังไม่มีภูมิต้านทานต่อ DENV-2 ปีนี้จึงมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อไวรัสเดงกี่สายพันธุ์นี้มากขึ้น

การติดเชื้อสายพันธุ์ใดสายพันธุ์หนึ่งจะทำให้มีภูมิคุ้มกันไปตลอดชีวิต แต่เนื่องจากไวรัสเดงกี่มีทั้งหมดสี่สายพันธุ์ จึงทำให้คนที่เคยป่วยเป็นโรคไข้เลือดออกแล้วสามารถป่วยซ้ำได้ทั้งนี้การติดเชื้อครั้งที่ 2 มักจะมีอาการรุนแรงกว่าครั้งแรก เนื่องจากร่างกายเข้าใจผิดว่าเป็นการติดเชื้อสายพันธุ์เดิม จึงสร้างภูมิคุ้มกันที่จำเพาะเจาะจงกับสายพันธุ์ที่ติดเชื้อใหม่ช้าเกินกว่าที่ควรจะเป็น

2. มันมากับ ‘น้ำ’

การบันทึกเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกเป็นครั้งแรกย้อนกลับไปถึงสมัยราชวงศ์จิ้นของจีนมีการบันทึกถึง “พิษน้ำ (water poison)” ที่เกี่ยวข้องกับแมลง ซึ่งก็คือ “ยุงลายบ้าน” ที่รู้จักกันในปัจจุบัน วงจรชีวิตของมัน เริ่มต้นจากไข่ที่สามารถทนอยู่ในสภาพแล้งได้นานถึง 6-12 เดือน เมื่อถึงฤดูฝนน้ำท่วมถึงไข่ก็จะฟักตัวเป็นลูกน้ำ กลายเป็นตัวโม่งและตัวเต็มวัยภายใน 1-2 สัปดาห์ จึงเป็นที่มาของมาตรการ 5 ป.ได้แก่ 1. ปิดฝาภาชนะให้สนิท 2. เปลี่ยนน้ำในภาชนะที่ปิดไม่ได้  3. ปล่อยปลากินลูกน้ำ 4. ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมไม่ให้เป็นแหล่งเพาะพันธ์ุยุง และ 5. ปฏิบัติเป็นประจำอย่างต่อเนื่องทุกๆ สัปดาห์ หรืออาจย่อเหลือ 3 เก็บ คือ 1. เก็บขยะให้เกลี้ยง 2. เก็บบ้านให้ปลอดโปร่ง และ 3. เก็บน้ำให้มิดชิด ตามที่มักจะได้ยินจากข่าวการให้สัมภาษณ์ของอธิบดีกรมควบคุมโรค

3. ยุงประเภทไหนที่กัดเรา

เฉพาะยุงตัวเต็มวัยตัวเมียที่กัดคน มีอายุขัย 2-3 สัปดาห์ แต่ถ้าสภาพแวดล้อมเหมาะสมก็อาจอยู่ได้นานถึง 1 เดือนครึ่ง ระหว่างนี้หากยุงไปกัดผู้ป่วยที่กำลังเป็นโรคไข้เลือดออกก็จะรับเชื้อไวรัสเดงกี่เข้าไปสะสมอยู่ที่ต่อมน้ำลาย ซึ่งสามารถแพร่กระจายให้คนที่ถูกกัดคนถัดไปได้ภายใน 1-2 สัปดาห์ถัดมา ดังนั้นนอกจากจะกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายแล้ว ก็ต้องป้องกันตัวเองและคนในครอบครัวจากการโดนยุงกัดด้วย เช่น การใช้มุ้ง ยาทากันยุงที่มีส่วนผสมของ DEET (ห้ามทาลงบนแผล และห้ามใช้กับเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี) หรือน้ำมันตะไคร้หอม ยาไล่ยุง สารเคมีกำจัดยุง เป็นต้น

4. อาการของไข้เลือดออก

“Break bone fever” หรือไข้กระดูกแตก (ผู้ป่วยจะรู้สึกปวดกระดูกมาก) เป็นอีกชื่อเรียกหนึ่งของไข้เลือดออกในภาษาอังกฤษ ไม่เกินหนึ่งสัปดาห์หลังจากโดนยุงกัด ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสเดงกี่จะเริ่มแสดงอาการเรียงลำดับจากเบาไปหาหนัก

เริ่มจาก ผู้ป่วยบางรายไม่มีอาการ บางคนอาจมีไข้ร่วมกับมีผื่นนูนแดงคล้ายกับการติดเชื้อไวรัสอื่นทั่วไป แต่อาการที่ ‘คลาสสิก’ ที่สุด (classical dengue fever) คือไข้สูงเฉียบพลัน ร่วมกับอาการ 4 ปวด คือ ปวดหัว ปวดกระบอกตา ปวดกระดูก และปวดเมื่อยตามตัว อาจมีผื่นหรือไม่ก็ได้ เมื่อเวลาผ่านไปกระทั่งปริมาณเกล็ดเลือดลดต่ำลงจนทำให้มีภาวะเลือดออกง่าย เช่น จุดเลือดออกหรือจ้ำเลือดตามผิวหนัง อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายเป็นเลือด มีประจำเดือนมากกว่าปกติ บางรายมีความดันโลหิตต่ำ ถึงขั้นช็อกจนอาจเสียชีวิตได้ หากมาโรงพยาบาลไม่ทันท่วงที แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีไข้สูง ร่วมกับอาการเฉพาะเจาะจงกับระบบใดระบบหนึ่ง เช่น ท้องเสีย ปัสสาวะแสบ มักจะไม่ใช่โรคไข้เลือดออก น้อยรายที่อาจพบอาการไอเจ็บคอร่วมด้วย ทำให้สับสนกับโรคไข้หวัดใหญ่ ซึ่งเป็นการติดเชื้อจากไวรัสเช่นเดียวกันได้

5. ยาที่ห้ามกินหากเป็นไข้เลือดออก

วันที่ 3 นับจากวันแรกที่มีไข้เป็นวันที่หมอมักนัด ‘ผู้ต้องสงสัย’ ว่าจะเป็นโรคไข้เลือดออกมาเจาะเลือด เนื่องจะคนไข้ส่วนใหญ่จะเข้าสู่ระยะวิกฤต (critical phase) ในระหว่างวันที่ 3-7 ของไข้

การมีไข้สูงจนน่าตกใจในสองวันแรก ถึงแม้จะเกิดจากสาเหตุอื่นก็ตามที แต่ถ้ายังสามารถกินข้าวได้ ไม่อ่อนเพลีย หมอก็จะแนะนำให้รักษาตามอาการไปก่อน เช่น กินยาพาราเซตามอลแก้ปวดลดไข้ กินยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ดื่มน้ำชงผงเกลือแร่แทนน้ำเปล่ายิ่งถ้าคนไข้ยังไม่มีอาการที่เฉพาะเจาะจงหรือตรวจไม่พบความผิดปกติของระบบอื่น ก็ยิ่งชวนสงสัยว่าอาจเป็นโรคไข้เลือดออกแล้ว ก็จะไม่มีหมอคนใดกล้าฉีดยาแก้ปวด หรือแม้แต่กล้าจ่ายยากินลดไข้สูง เพราะอาจทำให้เลือดออกไม่หยุดได้ เนื่องจากยาแก้ปวดหรือยากินลดไข้สูงเป็นยากลุ่มเดียวกันที่เรียกว่า ‘เอ็นเสด’ (NSAID: Non-Steroidal Anti-Inflammatory หรือยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์) มีฤทธิ์ต้านการทำงานของเกล็ดเลือดด้วย ทำให้ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกมีโอกาสเลือดออกง่ายขึ้นไปอีก ยาในกลุ่มนี้ที่รู้จักกันดีคือ แอสไพริน (Aspirin) ซึ่งในอดีตเคยใช้เป็นยาลดไข้ แต่ในปัจจุบันใช้เป็นยากินป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด (ด้วยฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดนั่นเอง)

6. รู้ได้อย่างไรว่าติดเชื้อเข้าแล้ว

“ผลการเจาะเลือดพบว่าเกล็ดเลือดมีแนวโน้มลดต่ำลง” บอกว่าคนไข้ ‘น่าจะ’ ติดเชื้อไวรัสเดงกี่ และถ้าหาก “ตอนนี้เกล็ดเลือดต่ำมาก” ก็แสดงว่าคนไข้กำลังอยู่ในระยะวิกฤต จึงต้องรับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาล

ขณะที่โรงพยาบาลบางแห่ง เช่น โรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาลศูนย์ หรือโรงพยาบาลเอกชนสามารถเจาะเลือดส่งตรวจหาโปรตีนที่ไวรัสเดงกี่สร้างขึ้น (NS1 Ag) เพื่อ ‘ยืนยัน’ การติดเชื้อไวรัสเดงกี่ได้ตั้งแต่วันแรกๆ ของไข้โดยไม่ต้องรอดูแนวโน้มปริมาณเกล็ดเลือดทีละวันๆ ไปเหมือนที่โรงพยาบาลชุมชน แต่ความไวจะมากที่สุดในวันที่ 2 ของไข้ จากนั้นในระหว่างวันที่ 3-7 ของไข้ก็ยังสามารถเจาะเลือดส่งตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสเดงกี่ (Dengue IgM and IgG) เพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัยของหมอได้เช่นกัน

อย่างไรก็ตาม หากอยู่ในระยะวิกฤต หมอก็จะเจาะเลือดติดตามไปทุกวันจนกว่าไข้จะลง

7. จะผ่านพ้นวิกฤตนี้ได้อย่างไร

อัตราป่วยตายของโรคไข้เลือดออกในผู้ป่วย 100,000 คน อยู่ที่ประมาณ 10 ราย สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากเลือดออก ภาวะช็อก และอวัยวะภายในล้มเหลว

ถึงแม้จะเป็นโรคที่มีผู้ป่วยจำนวนมากทั่วประเทศ แต่โรคไข้เลือดออกหายได้เองจากกลไกภูมิคุ้มกันของร่างกาย การรักษาหลักจึงเป็นการรักษาประคับประคองให้ร่างกายมีปริมาณสารน้ำไหลเวียนเพียงพอ โดยเฉพาะวันที่ไข้ลง

นอกจากการเจาะเลือดตรวจดูความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดทุกเช้าแล้ว การจิบน้ำเกลือแร่เท่าที่จะทำได้ การได้รับน้ำเกลือในปริมาณที่เหมาะสมและให้ความร่วมมือในการตวงวัดปริมาณปัสสาวะ รวมถึงการเจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อตรวจดูความเข้มข้นของเลือดทุก 6-8 ชั่วโมง ก็มีความสำคัญที่จะทำให้คนไข้รอดพ้นระยะวิกฤตไปได้

8. อาการของคนที่ฟื้นตัวได้แล้ว

หลังจากไข้ลงครบ 24-48 ชั่วโมงก็สามารถอุ่นใจได้แล้วว่าผู้ป่วยปลอดภัยและอยู่ในระยะฟื้นตัวแล้ว อาการที่คนเฝ้าไข้อยู่ข้างเตียงผู้ป่วยมักจะสังเกตได้เองเลยคือ ผู้ป่วยเริ่มกินข้าวได้ จากที่ไม่ยอมกินอะไรเลย แม้แต่เกลือแร่ที่ชงอยู่ข้างเตียงมาตลอดช่วงที่มีไข้ เริ่มมีผื่นแดงขึ้นตามแขนขา ผื่นในระยะหลังนี้จะต่างจากผื่นที่อาจขึ้นมาก่อนหน้านี้ตรงที่ผู้ป่วยจะรู้สึกคันร่วมด้วย นอกจากนี้ผู้ป่วยจะเริ่มปัสสาวะบ่อยและเยอะขึ้นเนื่องจากน้ำซึ่งเคยรั่วออกไปจากหลอดเลือดในระยะวิกฤต เริ่มกลับเข้ามาสู่ระบบการไหวเวียนของเลือดตามปกติอีกครั้ง

เช้าวันรุ่งขึ้นบนหอผู้ป่วยใน พอหมอมาซักถามพบอาการเหล่านี้ ตรวจร่างกายความดันโลหิตปกติ ชีพจรเต้นแรงดี และปริมาณเกล็ดเลือดมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ก็จะอนุญาตให้คนไข้กลับบ้านได้ แต่อาจยังต้องระมัดระวังไม่ให้ร่างกายกระทบกระแทกรุนแรง เช่น งดกีฬาที่มีโอกาสปะทะกัน จนกว่าจะมาตรวจติดตามปริมาณเกล็ดเลือดว่ากลับมาอยู่ในระดับปกติแล้ว

9. ภาวะแทรกซ้อนของไข้เลือดออก

เมื่อ 3 ปีก่อน คุณปอ-ทฤษฎี ดาราชื่อดังเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนของโรคไข้เลือดออกที่ชื่อภาวะ Infection-associated hemophagocytic syndrome (IAHS) เป็นภาวะที่มีการตอบสนองของภูมิคุ้มกันร่างกายต่อการติดเชื้อมากกว่าปกติ ทำให้มีการสร้างเซลล์ขึ้นมากำจัดเซลล์ตัวอ่อนของเม็ดเลือดในไขกระดูกแทนที่จะไปกำจัดเชื้อไวรัส ส่งผลให้ปริมาณเม็ดเลือดต่างๆ ลดต่ำลง รวมถึงมีการสร้างสารกระตุ้นให้เกิดการอักเสบขึ้นมามากกว่าปกติ จนอวัยวะอื่นไม่สามารถทำงานได้ และเสียชีวิตในที่สุด

อย่างไรก็ตามภาวะนี้พบได้ยากมาก จากการสืบค้นในวารสารต่างประเทศไม่พบอุบัติการณ์ที่ชัดเจน และมักจะนำเสนอเป็น “รายงานผู้ป่วย (case report)” เท่านั้น

ภาวะแทรกซ้อนของโรคไข้เลือดออกที่พบได้บ่อยกว่า  เช่น ภาวะน้ำเกิน ไตวายเฉียบพลัน เลือดออกในทางเดินอาหาร ภาวะตับอักเสบ ภาวะสมองบวม ดังนั้นในระยะวิกฤติจึงต้องมีการเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด

10. ฉีดวัคซีน ช่วยได้ไหม

วัคซีนป้องกันโรคไข้เลือดออกวางจำหน่ายในไทยตั้งแต่มกราคมปีที่แล้ว (2560) มีประสิทธิภาพในการป้องกันโรค 82 เปอร์เซ็นต์ในผู้ที่เคยป่วยมาก่อน (อย่างที่กล่าวไปในข้อแรกว่าโรคนี้มีโอกาสเป็นซ้ำได้) และ 52 เปอร์เซ็นต์ในผู้ที่ไม่เคยป่วย จึงเป็นความหวังใหม่ในการป้องกันการติดเชื้อไข้เลือดออกในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ โดยเฉพาะในฟิลิปปินส์ ซึ่งรัฐบาลสนับสนุนให้มีการฉีดวัคซีนเป็นภูมิคุ้มกันหลักของประเทศ

อย่างไรก็ตาม เมื่อติดตามอาสาสมัครหลังจากได้รับวัคซีนครบแล้วกลับพบว่า กลุ่มที่ไม่เคยป่วยมาก่อน เสี่ยงต่อการนอนโรงพยาบาลด้วยโรคไข้เลือดออกมากขึ้น 1.4 เท่า และเสียงต่ออาการรุนแรงมากขึ้น 2.4 เท่า จึงนำมาสู่คำแนะนำขององค์การอนามัยโลกและสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กและผู้ใหญ่ของไทยว่า  “ไม่แนะนำให้ฉีดในผู้ที่ยังไม่เคยติดเชื้อมาก่อน”

แหล่งข้อมูล

• http://www.thaivbd.org/n/uploads/file/file_PDF/Dengue/2561/DHF%202561.pdf
• https://www.cdc.gov/dengue/resources/factSheets/MosquitoLifecycleFINAL.pdf
• http://dsaapp.wu.ac.th/document/DHF1.pdf
• http://www.thaivbd.org/n/contents/view/324793
• http://www.ped.si.mahidol.ac.th/HA/pdf/Denge.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26209387